MODELLO DI DOMANDA

Al Comune di MONTESANO SULLA MARCELLANA
P.ZZA F. GAGLIARDI, 1
84033
oppure
Mezzo PEC: protocollo@pec.comune.montesano.sa.it

CONTRIBUTO PER TRASFERIMENTO DELLA RESIDENZA E DIMORA ABITUALE NEL COMUNE DI MONTESANO SULLA MARCELLANA, A TITOLO DI CONCORSO PER LE SPESE DI ACQUISTO O RISTRUTTURAZIONE DI IMMOBILI DA DESTINARE AD ABITAZIONE PRINCIPALE - A VALERE SUL FONDO SOSTEGNO COMUNI MARGINALI” – ART. 2 COMMA 2 LETT. C) DEL D.P.C.M. 30 SETTEMBRE 2021 III ANNUALITA’.

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

Il sottoscritto

Nome:	Cognome:	
Luogo di nascita:	Data di nascita:	
Codice Fiscale:	Cell.:	
Mail:	Pec:	
Residenza:	

CHIEDE

la concessione del contributo economico una tantum e a fondo perduto di €  	(massimo euro 5.000,00),  a titolo di concorso per le spese di:

 □   acquisto  di  immobile  sito  in  Montesano sulla Marcellana,  via   	
identificato in catasto al Foglio  	 part.  	sub 	

n.  civico   	

 □  ristrutturazione  dell’immobile  sito  in  Montesano sulla Marcellana,  via   	,  n.  civico 	
identificato in catasto al Foglio  	 part.  	sub 	

da destinare a residenza e dimora abituale del proprio nucleo familiare.

A tal fine,

ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e ss.mm.ii., consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del suddetto D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di formazione di atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, sotto la propria responsabilità

DICHIARA
(barrare le dichiarazioni che interessano)

 □  di  essere  cittadino/a  italiano/a  o  □  di  uno  degli  Stati  membri  della  Comunità   Europea:

 	o  □  di essere cittadino/a di Paesi terzi

 	 □  titolare del permesso di

soggiorno  CE  per  soggiornanti  di  lungo periodo o  □  titolare dello status di rifugiato  ovvero  □  dello status di protezione sussidiaria;

 □  di godere dei diritti civili e politici e di non essere escluso dall’elettorato politico attivo;

 □  di non aver riportato condanne penale e di non avere procedimenti penali pendenti a  proprio carico;
 □  di non essere stato interdetto dai pubblici uffici con sentenza passata in giudicato;

 □  di non essere, alla data di pubblicazione dell’Avviso Pubblico, residente nel comune di Montesano sulla Marcellana;
in alternativa
□  di essere residente nel comune di Montesano sulla Marcellana da data non antecedente al 02/11/2022;

 □  di  accettare senza riserva, avendone presa piena conoscenza,  tutte le disposizioni  e  condizioni previste nell’Avviso pubblico;

 □  di essere informato ai sensi e per gli effetti del Regolamento (UE) 2016/679 "Regolamento Generale sulla Protezione dei dati” (GDPR), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con  strumenti
informatici, per le sole finalità inerenti la procedura di cui all’Avviso pubblico;

 □  di utilizzare il contributo a titolo di:

 □  acquisto di immobile sito in Montesano sulla Marcellana, via  	n. civico 	
identificato in catasto al Foglio  	part.  	sub 	

 □  ristrutturazione di immobile sito in Montesano sulla Marcellana, via  	n. civico 	
identificato in catasto al Foglio  	part.  	sub 	

SI IMPEGNA

entro il termine perentorio di gg 60 dalla notifica di ammissibilità al contributo:

 □  a rendicontare le spese sostenute per l’acquisto e/o ristrutturazione dell’immobile;

 □  a trasferire nell’immobile sopra indicato la propria residenza e la dimora abituale e quella  dei seguenti componenti il nucleo familiare:
 	_

COMUNICA

gli  estremi  identificativi  del  conto  corrente   per  il  versamento  dell’eventuale  contributo
concesso 

IBAN     /    /    /    /    /    /    /    /   /   /   /   /   /   /   /   /   /    /    /    /    /    /    /    /    /    /    /

(il conto corrente deve essere intestato al beneficiario)

ISTITUTO BANCARIO 	

AUTORIZZA

Ai sensi delle disposizioni di cui al D.lgs. n. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”  e  del  Regolamento  (UE)  2016/679  "Regolamento  Generale  sulla  Protezione  dei  dati” (GDPR),  il  trattamento  dei  dati  personali  forniti  con  la  presente  domanda  e  acconsente, ai  sensi dell'art.  6  e  7  del  predetto  Regolamento,  al  trattamento  dei  propri  dati  personali,  svolto  con  le modalità e per le finalità indicate all’articolo 18 dell’Avviso pubblico ed in conformità alle norme legislative e regolamentari vigenti e applicabili.

Luogo e Data 	

Firma del dichiarante

Si allega:
a)   Stato di famiglia;
b)   Elenco/preventivi delle spese da sostenere;
c)   Copia leggibile e non autenticata di un documento di identità del dichiarante (fronte e retro), in corso di validità.

Firma del dichiarante